울갓기

안녕하세요

티스토리 해보려고 전공서적만 끼적끼적 올렸었었는데 하다보니 귀찮아서 방치하다 갑자기 생각나 들어왔어요

그냥 제가 조아하고 관심있어 하는 것들 올리려고요

붓산. 재밌는거 짱 많어. 즐겨보쇼.

제가 자주(?) 그냥 놀고 싶을때 가는 부산 펍(클럽)  추천 올리려고요

사실 추천보다는 그냥 후기임

님들 취향에 따라 갈립니다 외힙과 이디엠으로요

주인장은 완고한 외힙파라서요 일단 외힙부터 갈길게요

이렇게 써도 되나? 몰라 가버자거~!~!!~!~!!!!!~!~~~!!

1. 제제 Jay&Jason

옛날엔 그루브가 탑이었다면...? 요새는 제제가 짱먹어요

외지인분들도 제제로 많이 가시더라고요

평일에 가면 널널하니 추천곡도 나름 잘 받아서 올려주시는데 금토일 가는순간? 사람에 낑겨 죽습니다

칵테일 가격대는 무난한 가격... 맛도 무난한 맛...

사람 많을때는 내 주문이 니 주문이 되고 니 주문이 내 주문이 됩니다 암거나 마시세요 ㅎㅎ

(롱티는 마시지마 제발)

테이블도 잡을수있는데 일찍 가면 테이블 안내해주고 늦게가면 방랑하는 어항 속 금붕어마냥 떠다녀야 함

평일에는 자리 널널해서 가면 서비스로 주더라고요 받고나서 얘네가 이런 애들이 아닌데..? 했슴

주인장 추천자리는 화장실 쪽에 직원전용 통로 앞

좀 깊숙해서 친구들끼리 빵디 흔들기 좋아요 ^^!!

그리고 노래는 트렌디한 최근 외힙 나옴

근데 좀 유행하고 재미있는 케이팝도 나오고요 옛날 외힙들도 좀 나와요 

대체적으로 메이저하고 인기있는 외힙&케이팝 듣고 싶다면 제제로 가십쇼

나이대는 20대부터 아저씨까지 봄 궁금한건 아저씨는 많은데 아줌마는 왜 없어?

토 냄새 쩐다는 사람들도 많은데 저같은 막코는 그냥 가서 놀아요

아 ㅋㅋ 키 큰 사람들이 가면 키 작은 사람들이 명치에 정수리 꽂는다고 하네요 알고가세요

2. 그루브

그루브는... 옛날에는 터치가 많았다고 하던데 요새는 없는것같아요 사실 간지 오래되서 잘 모름

그루브가 원래 외힙의 성지느낌이었는데 제제가 치고 온 느낌

2층에 위치하고 2층에 위치해서 좁고.. 담배냄새.. 제제가 토냄새라면 여기는 담배냄새로 승부한다 찌른내 탑

3층으로 올라갈 수도 있는데 3층은 사람 거의 없고 피곤해서 올라가서 쉬거나 화장실 가거나 하는 사람들

보통은 2층에서 야무지게 빵디를 흔들더라고요

좁아요... 진짜... 사람도 많고 좁고 

근데 노래는 재밌긴 함 서서 마시는 테이블이랑 의자 있는 테이블 따로 있는데 두군데 다 경험해본 결과

의자있는곳이 압승(당연함)

서서 노는곳은 사람에 치여서 진짜 좁고 의자테이블은 널널~

가드같은 바가 쳐져있어서 딱 우리자리 티가 남 

다른 사람들 들어오면 눈치줌

한.. 40? 50 이상 주문하면 널찍한곳 입성 가능한것 같아요 

두시반 정도되면 사람 좀 빠지구요 피크때는 움직이기 힘들 정도로 사람 많음

칵테일은 그냥 쏘쏘한 맛

노래는 유우명한 외힙.. 인데 제제보다는 조금 더 마이너한? 힙잘알일수록 더 신납니다

we will rock u 이런 떼창곡 자주 나오는듯합니도

이 글을 읽는 자네가 조신한 이디엠파라면 밑으로 내려가세요 여긴 외힙스멜입니다

3. 썰파 thursday party

누구나 아는 썰파

썰파는 다른 지역에도 많지 않나 부산에도 많아서... 모두가 아는 유우명한 펍

한국인보다 외국인들이 많이 가고 가서 다트나 핑퐁같은 게임하는 모습을 볼 수 있습니도 

주인장도 다트 많이 했슴

가서 외국인친구도 많이 사귈수 있구요 그냥 술먹고 얘기하다보면 친해져있음

서면에는 썰파가 두개 있는데 하나는 올리브영 옆에 있는 곳

다른 하나는 술집거리 사이에 하나 있슴 둘 중 인기있는 곳? 바로 올영 옆

후자쪽은 한번도 안가봤는데 평일에 지나갈때 전자에 사람이 차있는건 몇번 봤는데 후자에 사람 차있는건 본적이 X

여기서 각잡고 논다기보다는 집 가기전 신나는 곳에서 칵테일 한잔 아니면 빡센데 가기 전 워밍업공간으로 많이 가시는 듯

여기 롱티도 또한 우웩이니 다른걸 시키시죠

다른 곳들은 웨이팅 길게 설 때도 있던데 여기는 웨이팅이 따로 있는걸 본적이 없는듯

회전율이 빠르고 한두잔 재밌게 먹고싶을때 추천

* 여기 별미가 기본 안주로 주는 튀긴 스파게티면인가 빠작빠작한 맛에 얌얌합니다

4. 크림 Cream

크림은... 우연히 가려면 찾기 어려운 위치에 있어요

현 주다방 밑 지하에 있구요 다른곳보다 외국인이 더 많아요

썰파에서 크림으로 가는 순이 아닌가 싶슈...

주인장 여고였는데 우리 여고에서 영어선생님 했던 원어민 선생님 만남 ㄹㅇ요

여긴 그,,, deep해,,,

메이저한 외힙 아니고 알잘알들만 아는 외힙이 나와요

저는 듣다가 눈알 뒤통수 몇번 찍음 그렇게 외힙좋아!!는 아니고 좋아하는 가수만 좋아해서 흑흑

뭐 칵테일 가격은 다른데랑 비슷하고 여기는 좀 힙스터들이 많은 느낌

좁은곳이지만 개성 넘칩니다

한마디로 작지만 강하다

딥한 외힙 좋아인간이면 크림을 가세요 

매우 만족할것임

5. 퍼지네이블 Fuzzy navel

깨끗하고 큰데서 친구랑 얘기하면서 바텐더분들이 묘기부리는걸 보고싶다? 퍼지로 가세요

하지만 퍼지네이블이랑 썰파 중 어디갈래? 하면 나는 썰파를 가겠어요

왜냐,,, 주인장은 여기가 재미없었다...

근데 진짜 깨끗하고 노래도 무난해요

그게 끝이에요

유흥주점 느낌은 안나고 그냥 건전 칵테일 펍 느낌이에요

6. 빌런 Villain

빌런이 어디에요? 

포차끝판왕 바로 건너편에 있습니다

저 전광판 보이면 지하로 내려가면 됩니다

빌런 노래가 기억이 안나는데 그냥 무난했던...?

노래도 기억 안나는데 왜 갔냐고 물으신다면 바로 씨샤하러 갔습니다

상해에서만 해봤었는데 요기 있다길래 외국인 친구들 데리고 같이 가봤었으요

여기도 마찬가지로 그렇게 크지는 않고 무난..

근데 좋아하는 분들은 좋아하더라고요

포토스팟 있어서 사진 찍으러 가실 분들은 고고하세요

여기부터 이디엠입니다잉

1. 벨포스 

삼보게임랜드 바로 옆에 위치해있고 

무서운 십대들이 앞쪽에서 담배를 뻑뻑펴서 무서워요

가본 결과 노잼입니다

가지마

20살 21살이 많고 그냥.. 재미없어..

한 두번 가보고 안갔던 기억

2. 데이즈

안가봐서 모름

예전에 뭐에서 데이즈로 바꼈던데 그냥 대로에 있어서 이름만 기억납니도

3. 바이브레이트

제제 바로 옆에 있었어서 궁금해서 가봤었어요

안에는 엄청 컸고 이디엠이었던걸로 기억하는데 그냥 무난했었어요

사람도 그으으렇게 많은편은 아니었는데 이동하기도 괜찮았었고 그냥 무난무난..?

원래 있던 비피엠이랑 논모르드가 사라졌네요...

안녕 내 추억의 비펨....

류마티스관절염 (Rheumatoid Arthritis)
류마티스 관절염 증상은 척추뼈와 갈비뼈의 몇몇 윤활액 관절에 영향을 끼칠 수 있다. 그곳에는 통증과 부종이 있다.
■ 목뼈에서의 류마티스 관절염은 특별한 문제를 나타낸다. 신경학적 조직에 대한 퇴행성 변화나 부종, 찝힘이 나타나는 곳은 신경학적 증상이 있다. 낭종 형태를 가진 골다공증, 뼈의 침식, 인대성 괴사로부터의 불안정성과 같은 류마티스 관절염에 의해 손상받은 조직의 약화가 증가된다. 심각한 병변의 가장 일반적인 부위는 고리중쇠뼈관절 아탈구와 목뼈 4,5과 목뼈5,6번 척추뼈의 탈구이다. 척추뼈에서 시작된 통증이나 신경학적 징후는 아탈구와 관계가 있을 수도 없을 수도 있다. 그러므로 이러한 징후들은 척수에 잠재된 손상 때문에 이 질병을관리할 때 예방책으로 사용해야 한다. 
X-Ray 검사는 불안정성을 배제하는 것에서 매우 중요하다; 징후와 증상만으로 결론 지을 수 없다.
주의사항: 류마티스관절염을 가진 환자에서 목뼈 도수교정과 같이 척추뼈의 부적절한 움직임은 목뼈 또는 추골동맥의 손
상을 야기하는 아탈구와 탈구의 잠재성 때문에 삶을 위협하거나 극도의 허약함을 만들 수 있다.

강직성 척추염 (AS, Ankylosing Spondylitis)
강직성 척추염은 허리와 척추부분 인대의 만성적 염증 특징을 가진 류마티스 질환이다. 연골이나 뼈 결합부의이 염증은 질환자의 약 20%에서 나타난다. 
■ 유병률은 1,000명당 약 1~3명이고, 진단은 20세 중반에 이루어진다. 
■ 질환은 허리뼈에서 시작해서 위쪽으로 진행된다. 엉치엉덩관절은 이 시기에 거의 100% 침범되고, 다음으로 목(75%), 허리엉치부(50%), 엉덩관절과 발꿈치(30%)이다.
■ 점진적으로 움직임 상실과 점진적인 뻣뻣함을 호소하게 된다. 환자들은 처음에는 엉치엉덩관절, 등뼈, 어깨 양측에 통증을 호소한다. 또한 통증과 뻣뻣함으로 일찍 일어나게 되고 똑바로 서 있기가 힘들어진다.
■ 병이 더 진행되면, 방사선상에 "대나무 척추" (bamboo spine)가 나타나고, 이 영상을 통해 어느 부분의 앞세로인대가 척추 몸체와 융합되었는지 확인할 수 있고, 관절사이가 좁아졌는지도 확인할 수 있다.

근거에 대한 초점
Rudwaleit와 동료206들은 강직성척추염이 있는 환자들에서 4가지 변수들이 나타난다는 것을 확인했다. 4가지 변수들은
다음과 같다: 30분 이상 뻣뻣함, 운동을 하면 통증은 감소하나 휴식 시 변화 없음, 교대적 엉덩이 통증, 늦은 밤 통증으로
잠에서 깸. 만약에 3가지 이상의 변수가 나타난다면 강직성척추염 우비도 검정 (likelihood ratio) 12.4, 특이성 0.97. 민감도
0.34 이다. 

주의사항: 고리 중쇠뼈 사이 부분탈구는 목뼈 침범의 전형적인 특징이다. 이 부분을 검사하거나 도수교정을 할 때 매우
주의해야 한다. 왜냐하면 심각하고 치명적인 손상이 일어날 수 있기 때문이다.
후관절의 찜힘(차단, 고정, 포착) [Facet Joint Impingement(Blocking, Fixation, Extrapment)]
갑작스런 또는 이례적인 움직임을 하는 후관절주머니의 반달연골은 포착, 찝힘 또는 스트레스로 인해 통증이나 근방호를 일으킨다. 발병은 갑자기 나타나고 일반적으로 앞쪽 굽힘과 돌림 시에 나타난다.
■ 특별한 동작의 소실과 통증을 피하려는 움직임을하게 된다. 휴식 시 통증은 없다.
■ 신경학적 신호는 없지만 피부절과 관련된 연관통이 나타날 수 있다.
■ 스트레스가 장시간 척추사이원반과 반대측 관절에 가해지면 이들 조직에 손상을 초래할 수 있다.


척추뼈의 병리 Pathologiy of the Vertebrae
척추의 축성부하(압박)은 척추뼈몸통 골절과 끝판 손상의 원인이 될 수 있다. 압박골절은 골다공증의 합병증이다.
골다공증으로 인한 압박골절 (Compression Fracture Secondary to Osteoporosis)
골다공증에 대한 일반적인 운동의 권고사항, 예방, 위험요소, 그리고 유병률과 운동의 주의사항은 11장에 자세히
설명되어 있다. 척추뼈 압박골절은 몸통의 앞쪽 굽힘이 필요한 기본적인 일상생활동작, 외상, 또는 낙상의 결과로 등허리 부위에서 흔히 발생된다. 골절은 척추뼈몸통 앞쪽에서 60~70대에서 일반적으로 발생한다.
■ 통증은 다리쪽으로 방사통이나 없이 배부위나 허리부위로 전이된다.
■ 환자는 근약화, 뼈몸통 모양 변화, 그리고 불안정성으로 인해 허리 앞굽음과 등 뒤굽음의 증가를 보인다.
■ 운동 처방은 환자의 통증의 내성(tolerance)에 따라 다르다.
■ 척추뼈성형술과 같은 수술적 중재는 압박골절이 심한 경우나 진행을 예방하기 위해 적용한다.

근거에 대한 초점
Henske 등은 척추뼈몸통 골절을 구별할 수 있는 중요한 4가지 변수가 있다는 것을 확인했다. 4가지 변수는 다음과 같
다. 50세 이상, 심한 외상 병력, 통증과 압통, 신연/통증이 심한 손상이 동반. 추가적으로 비슷한 연구결과가 발표되었다.

70세 이상 노인, 여성, 심각한 외상, 코티콜스테로이드 장기 복용의 변수 중 3가지 이상인 사람은 척추뼈몸통 압박골절의
52% 확률을 나타낸다.

글상자 15.2 후관절 병리와 관련된 기능 제한과 흔한 손상 요약
■ 통증: 급성일 때, 모든 동작에서 근방호와 통증이 있다. 아급성기와 급성기 통증은 고정 기간 또는 과도한 활동과 관계가 있다.
■ 손상된 가동성: 보통 저가동성과 손상받은 관절에서 감소된 조인트 플레이; 급성기 동안 과가동성 또는 불안정성이 있다.
손상된 척추뼈 펌: 폄은 척추사이구멍 협착 때문에 신경학적 증상을 증가시키거나 일으킬 수 있다. 그러므로 증상의 악화 없이 반복되는 활동을 수행하거나 지속하는 것은 이롭지않다.
■ 반복되는 무거운 물건 들고 옮기기와 같은 몸통 움직임의 장시간 반복 또는 유연성을 요구하는 기능 활동은 관절염이 있는 척추뼈에서 증상을 악화시킨다.

목뼈의 객관적인 임상적 소견 (Objective Clinical Findings in the Cervical Spine)
■ 소견은 목뼈 신경뿌리의 각각의 피부절과 근육절을 제외하고 척추사이원반탈증과 비슷하다.
처음에, 환자는 잘못된 머리전방자세가 나타나고 보호된 옆굽힘 또는 증상이 있는 곳 반대쪽으로 돌림되어진 자세로 머리를 유지할 것이다.
■ 목뼈 굽힘은 증상을 말초화한다; 폄에 뒤이어 목의 뒷쪽당김(축성 폄)은 제한된 속질핵 돌출부의 증상을 중심화
시킨다. 팔다리에서 신경의 가동성 손상이 있을 것이다.
■ 견인은 증상을 완화시킬 것이다.
■ 심한 경우, 환자는 보행이상, 위신경운동원 손상, 다리 근력약화와 감각이상과 같은 독신경병증(myelopathy)
증상이 양쪽으로 나타날 수도 있다. 척추사이원반에 퇴행되면, 물의 함유량과 척추사이원반 높이 모두 감소한다. 척추뼈몸통이 가까워지고 척추사이구멍과 척추관이 좁아진다.

이러한 현상을 퇴행성 척추사이원반 질환(degenerative disc disease: DDD)이라 한다.

척추사이원반과 후관절은 두 인접한 척추뼈사이에 3개의 복합체관절로 구성되어 있고, 생체역학으로 서로 연관
되어 있다. 비대칭적 척추사이원반 손상은 후관절의 비대칭적 움직임, 비정상적 스트레스와 결국 연골퇴행의 결과로 위 · 아래 관절의 완전한 단위의 운동학적 손상에 영향을 준다. 척추사이원반의 퇴행으로 물의 함유량과 척추사이원반 높이가 감소된다. 척추뼈몸통이 가까워지고 척추사이구멍과 척추뼈관이 좁아진다. 

초기 변화 (Initial Changes)

초기에 가동성과 병진운동으로 인해 척추분절이 느슨해진다. 후관절면의 마주보는 것이 변화하고 자극, 팽윤 근경련의 결과로 관절주머니가 변형된다.

변화된 근 조절 (Altered Muscle Control)
변화된 관절수용기의 기능은 부종이 있는 관절에서 부정적으로 근육 회복에 악영향을 미친다. 척추고정근이 변화되고 감소된 동원 패턴으로 인해 통증이 일어난다. 불충분한 중간범위 안정성으로 인한 전단력의 증가는 분절의 과가동성 또는 불안정성을 야기하는 것으로 생각되는 골인대성 보조 구조에서 스트레스를 증가시킨다.

점진적인 뼈 변화 (Progressive Boney Changes)
결국, 불완전한 기전 때문에 반복 자극은 후관절과 척추뼈몸통 가장자리에 진행성 뼈 퇴행변화를 가져온다. 이것은
척추사이원반과 후관절의 척추관절강직증과 골관절염, 퇴행성 관절염이다. 후관절에 병리역학적 관계따라 뼈 증식체 형성과 척추뼈몸통을 따라 척추뼈성 뼈가시와 돌기가 생기고, 척추뼈의 저가동성이 나타낸다.이러한 변화는 관련된 척추사이구멍과 척추관의 추가적 좁아짐을 야기한다. 목뼈관절은 두꺼워지고 거칠어지고 뒤틀린다. 

관련 병리 (Related Pathologies)

분절(임상) 불안정[Segmental(Clinical) Instability]
분절의 불안정은 움직임 조절을 위한 신경뿌리 안정성 체계의 능력감소 때문에 척추뼈움직임의 생리학적 범위 내에서 중립적 영역으로 부적절한 조절로 설명된다.임상적으로 환자들은 척추뼈 움직임의 중간범위로 이동하는 것에 어려움을 호소한다. 그리고 움직일 때 불안정 또는 이동의 변화를 호소할 것이다(이 장에서 척추뼈 불안정성의 병리 역학 부분을 참조.).


<후관절 병리>
협착증(Stenosis)
협착은 통로나 입구의 좁아짐이다. 척추뼈에서, 협착은척추관중앙협착), 신경뿌리관 또는 신경뿌리 구멍(가쪽협
착)에서 공간의 좁아짐이다. 이는 선천적이고 후천적으로 나타날 수 있다. 좁아짐은 척추뼈염에 의한 뼈가시형성 또
는 척추앞쪽치우침증(척추전방전위증)에 의한 골성 좁혀짐, 또는 관절 팽윤 또는 섬유성 상처와 척추사이원반 돌출과
같은 물렁조직 구조에 의해 야기된다. 연속적으로 신경학적 증상이 나타난다. 폄은 증상을 악화시킨다.
근거에 대한 초점
중심 협착증에 대한 특이성으로 확인된 다음의 4가지 변수들이 환자들에게 나타난다는 연구결과가 있다. 4가지 변
수들은 다음과 같다. 양측 다리 통증, 허리통증보다 다리 통증이 더 심함, 걷거나 계단 오를 때 통증, 앉으면 통증 감소, 그
리고 48세 이상이다.

신경학적 증상: 신경뿌리병증(Neurological Symptoms : Radiculopathy)
척수신경뿌리 증상 또는 척수 증상이 나타난다:
■ 척추사이원반 돌출이 척수나 신경뿌리를 압박할 때
■ 퇴행성 변화나 전단력으로 인한 과도한 척추뼈 이동의 결과로 척추사이원반 높이가 감소될 때, 신경뿌리는 위쪽관절면과 고리 뿌리 (pedicle) 사이에서 충돌된다.
■ 부종과 협착증을 동반한 질병, 퇴행, 외상으로 인한 염증성 반응이 있을 때
■ 관절면 또는 척추사이원반 가장자리를 따라 뼈증식체의 성장으로 척추뼈관이나 척추사이구멍이 감소될 때
■ 척추전방전위증일 때나 손상이나 수술 이후 흉터나 유착이 있을 때

기능부전 (Dysfunction)
손상이나 통증 그리고 근육 고정으로 인한 기능부전 주기는 적절한 치료가 시작되지 않으면 움직임 제한, 통증,
근 고정을 야기한다. 다음은 후관절 병리에 대한 부가적 설명이다.

후관절 병리 Pathology of the Zygapophyseal(Facet)

Joints, 후관절은 인대로 지지되고 관절주머니로 둘러 쌓인 활액관절이다; 어느 말초관절과 유사하게 외상이나 관절염의
변화에 반응한다. 후관절주머니의 함입 또는 반달연골과 같은 구조의 다양한 형태가 후관절에 존재한다. 이것은 지방과 혈관을 포함한 윤활액이다. 몇몇 사례에서는 기계적 스트레스의 결과로 빽빽한 섬유화 조직이 나타난다. 어떤 연구자들은 신경분포가 잘된 관절주머니 긴장을 통해 동작 제한과 통증의 원인으로 갑작스런 또는 비정상적 움직임을 가지는 관절면 사이에 이러한 구조의 포착을 말한다. Bogduk 등은 굽힘자세에서 자세로 돌아감을 방해하는 위관절돌기와 아래관절돌기 주름에서 반달연골이 “포착"됨으로써 뒤잠김기전을 설명했다. 이를 “포착”이라 불렸는데 왜냐하면 반달연골이 관절강으로 다시 들어가지 못했기 때문이다. 따라서 관절주머니를 신장시키고 충돌하므로 통증을 야기하는 관절주머니주름에서 공간 위가 발생한다.

후관절의 병변으로 인한 흔한 진단과 손상 (Common Diagnoses and Impairments from Facet Joint Pathologies)
후관절 병변의 원인은 외상, 퇴행, 또는 조직학적 원인일 수 있다. 글상자 15.2는 기능 제한과 손상을 요약했다.
후관절 염좌/관절주머니 손상 (Facet Sprain/Joint Capsule Injury)
추락 또는 교통사고와 같은 외상의 병력이 있다. 관절은 삼출(부종), ROM 제한, 그리고 근 고정에 의해 동반되는 것들에 반응한다. 부종은 척추사이구멍 협착증과 신경학적징후를 야기할 수 있다.
척추증, 골관절염, 그리고 퇴행성 관절염 (Spondylosis, Osteoarthritis, and Degenerative Joint Disease)
척추증과 골관절염은 동의어이다. 골관절염은 후관절과 척추사이원반에 퇴행성 변화가 있다. 일반적으로, 골관절염은 잘못된 자세, 손상 후의 장기간 고정, 심하거나 반복된 외상의 병력이 있다.

■ 퇴행성 변화의 초기 단계에서, 3개월 복요관절에 큰 움직임 또는 과가동성/불안정성이 있다. 장시간, 변화된 기전으로 받는 스트레스는 척추뼈몸통과 관절가장자리를 따라 뼈 가장자리현상과 뼈가시를 가진 뼈 증식체 형성을 초래한다. 골 협착으로 인해 점진적 저가동성을 야기한다. 척추관과 척추사이구멍에서 뼈 증식체의 침식은 특히 척추뼈 폄 또는 옆굽힘으로 신경학적 징후를 일으킨다.
■ 일반적으로, 저가동성이 있는 척추뼈분절 근처에서 보상적 과가동성이 발생한다.
■ 안정기간 이후에 관절의 뻣뻣함과 움직일 때 나타나는 통증은 물리치료를 찾는 일차적인 이유이다.
■ 통증은 과도한 가동성의 스트레스 또는 저가동성 구조의 신장으로 발생된다. 또한 통증은 척추뼈분절의 과가동성이나 비정상적인 가동성 때문에 자극과 부종 또는 통증에 민감한 조직에 대하여 나타난 뼈 증식체 결과이다.
■ 퇴행된 관절은 후관절 찍힘(facet impingement), 뼘(sprain), 그리고 염증이 일어나기 쉽다.
■ 몇몇 환자들에서, 움직임은 증상을 완화시키지만, 다른 환자들에서는 움직임이 관절을 자극하고 통증을 증가시킨다.

디스크의 돌출은 목뼈를 포함한 여러 부위에서 발생할 수 있지만 가장 빈번한 디스크 돌출부위는 S1-L5 그리고 L4-L5 분절이다. 149,190 191217 등뼈 분절의 디스크탈출은 등뼈부위의 해부학적 뼈의 안정성과 등뼈에 비해 디스크의 비율이 작기 때문에 극히 드물다(1,000명 중 1명 발생 190,191). 등뼈 중에서 T11-T12 분절은 가동성이 가장 크기 때문에 디스크 탈출이 가장 흔하다. 등뼈 부위의 디스크 탈출은 바로 뒤쪽으로 탈출되기 때문에 척수의 압박을 줄 수 있어 매우 심각하다.

급성 통증 (acute pain)

급성기 동안 염증이 있을 때, 통증은 거의 존재하지만, 개인적 상태나 활동에 의존하여 변할 수 있다.
허리뼈 척추사이원반 병변이 있으면, 초기에 불쾌감이 허리엉치 또는 엉덩관절 부위에서 나타난다. 몇몇 환자들은 허벅지 또는 다리로 확장되는 통증을 경험한다. 목뼈 원반 병변이 있으면, 통증은 처음에 중간 어깨뼈 부분과 어깨관절 부분에서 나타난다. 저림 또는 근약화(신경학적 징후)는 돌출이 신경뿌리, 척수 또는 말총을 압박하지 않으면 나타나지 않는다.

증상의 이동 (shifting symptoms)

척추사이원반 병변으로부터 오는 증상은 섬유테 벽이 보전되긴 하지만, 유체역학적 기전은 아직도 손상되지 않았기 때문에 변하기 쉽다.

염증 (inflammation)

신경관에 속질핵이 들어오면 염증반응을 야기하고, 수막주머니, 신경뿌리자락, 또는 신경뿌리를 과민하게 한다. 증상은 장시간 계속되고 기계적 변화에 민감하지 않다. 허리통증은 SLR 검사 시 다리통증보다 더 심할 것이다. 이 염증자극의 불충분한 해결은 섬유증반응, 신경 가동성 손상과 만성통증을 야기할 것이다. 항염증제와 함께 초기 의학적 중재는 일반적으로 필요하다. 

척추사이원반 병변에 의한 증상의 발병과 양상 (Onset and Behavior of Symptoms from Disc Lesions)
발병(onset). 발병은 20세와 55세 사이에서 일반적이지만, 대부분 흔하게 30대 중반부터 40대까지다. 외상의 경우를 제외하고, 허리뼈에서 증상에 관한 발병은 일반적으로 구부리는 것, 구부리고 드는 것 또는 장시간 누워 있다가 일어나려고 시도할 때, 앉을 때, 또는 앞으로 구부리는 자세와 관련이 있다. 개인은 찢어짐의 감각을 가질 수 있고 갖지 않을 수도 있다. 비록 목뼈 척추사이원반 병변이 일반적이지 않을지라도, 앞으로 나온 머리자세 같이 장시간 굽힘된 척추뼈 자세는 팽창으로 증상을 악화시키거나야기할 것이다. 많은 환자는 잘못된 굽힘 자세의 경향을 주는 병력을 가진다.

통증 양상 (pain behavior)

통증은 앉거나 야간 휴식때와 같은 사람이 활동하지 않을 때 점진적으로 증가한다.
환자는 아침에 침대에서 벗어날 때나 처음 일어섰을 때 종종 증가된 통증을 호소한다. 증상은 일반적으로 앉기, 앞으로 구부리기, 기침하기, 또는 삐었을 때 또는 구부리고 설 때와 같이 척추뼈내압이 증가되는 활동과 함께 악화된다. 항상, 증상은 돌출부가 커지거나 속질핵 기질이 탈출되고 섬유테의 경계를 지나 움직일 때 증가하고 걸을 때 감소한다. 

급성 통증(acute pain) 급성기 동안 염증이 있을 때, 통증은 거의 존재하지만, 개인적 상태나 활동에 의존하여 변할 수 있다.
허리뼈 척추사이원반 병변이 있으면, 초기에 불쾌감이 허리엉치 또는 엉덩관절 부위에서 나타난다. 몇몇 환자들은 허벅지 또는 다리로 확장되는 통증을 경험한다. 목뼈 원반 병변이 있으면, 통증은 처음에 중간 어깨뼈 부분과 어깨관절 부분에서 나타난다. 저림 또는 근약화(신경학적 징후)는 돌출이 신경뿌리, 척수 또는 말총을 압박하지 않으면나타나지 않는다.

허리뼈의 객관적 임상 소견 (Objective Clinical Findings in the Lumbar Spine)
노트: 다음 정보는 허리뼈에 포함된 뒤쪽 또는 뒤가쪽 속질핵돌출과 관련이 있다. 손상은 글상자 15.1 요약되었다.
글상자 15.1 허리뼈에서 척추사이원반 탈출과 관련된 일반적인 손상 요약
■ 통증, 근방호
■ 굽힘된 자세와 증상이 나타나는 쪽을 피하는 경향
■ 침범된 신경뿌리의 피부절과 근절에서 신경학적 증상 앉거나 장시간 굽힘 자세, 앉았다일어서는 이동, 기침, 삠으로 인해 증상의 증가(말초화) 뻗은다리올림 (일반적으로 30~60° 사이)과 같은 제한된 신경 가동성 반복적 앞으로 숙이기 검사 시 증상의 말초화
■ 환자는 일반적으로 앉는 것보다 서고 걷는 것을 선호한다.
■ 환자는 허리뼈 앞굽음 소실 또는 감소를 갖고 척주의 약간 가쪽 이동을 나타난다.
■ 앞으로 숙이기가 제한되어 있다. 반복적으로 앞으로 숙이는 검사 시, 증상은 증가되거나 말초화된다. 말초화는 증상이 다리로 내려가는 것을 의미한다
■ 뒤로 젖히기 (backward bending)가 제한되어 있다. 반복적으로 뒤로 젖히기 검사 시 통증은 감소하거나 중
심화된다. 140,146,250 중심화는 증상이 다리에서 위로 올라오거나 허리에 국소화되는 것을 의미한다. 돌출이 역학적으로 감소될 수 없다면, 뒤로 젖힘 시 증상은 말초화되거나 증가된다.척주의 가쪽이동이 있다면, 뒤로 젖히기 시 통증이 증
가한다. 가쪽이동이 교정되면, 반복된 뒤로 젖히기 시 증상은 감소되거나 통증은 중심화된다(이 장의 관리 부분에서 그림 15.6과 15.7을 참조).
■ 엎드린 상태 (엎드려 팔굽혀펴기)에서 수동적으로 폄과 누운자세(양 무릎을 가슴에 닿은 자세)에서 수동적 허리
굽힘을 검사하는 것은 일반적으로 서서 검사하는 것과 비슷한 징후를 야기하지만, 중력이 제거되기 때문에 결과는 인상적이지 않다.
■ 30'에서 60°로 뻗은다리올림 (SLR)할 때 통증은 경막가동성의 간섭에 긍정적으로 고려되지만, 척추사이원반
돌출에 대한 질병 특이성이 아니다.
■ 제한된 속질핵 돌출은 움직임에 의해 영향을 받을 수 있다. 유체정역학적 기전이 아직도 손상되지 않았기 때문이다. 섬유테 바깥층의 완전한 찢어짐은 유체정역학적 기전을 붕괴시킨다. 
의사에 의한 항염증 중재는 급성기 때 중요하다. 척추사이원반 유출을 가진 환자는 척추사이원반기질의 재흡수와 염증의 해결에 의한 조심스러운 관리가 필요하다.

척추뼈의 병리와 기능 손상 (Spinal Pathologies and Impaired Spinal Function)
척추사이원반의 병리 Pathology of the Intervertebral Disc
척추사이원반의 정상 구조와 기능은 14장에 기술되어 있다. 외상과 정상적인 노화 뿐만 아니라 외상은 척추사이
원반에 퇴행성 변화를 일으키고, 전체 척추의 역학에 영향을 미친다. 

척추사이원반의 손상과 퇴행 (Injury and Degeneration of the Disc)
여러 학자들은 탈출, 팽창, 돌출 그리고 유출이란 용어로 다르게 정의하고 있다. 다음 정의들은 본 책 에서 사용되는 정의이다
■ 탈출(Herniation): 정상적 경계를 지나 섬유테의 모양이 불룩해지는 일반적 용어이다.■ 팽창(Protrusion): 속질핵 내의 물질이 섬유테의 바깥층에 아직 그대로 있는 경우이다.
■ 유출(Extrusion): 자기공명영상(MRI)에서 척추사이원반 공간 위나 아래로 또는 뒤세로인대의 경계를 지나 속질핵물질의 이동, 그러나 아직도 척추사이원반에 있다. 
■ 완전 분리(Free sequestration): 유출된 속질핵은 척추사이원반과 분리되고, 돌출된 부분에서 멀어진다. 
■ 피로 파열과 외상성 파열 (Fatigue Breakdown and Traumatic Rupture)
섬유테 구조의 온전성과 연속성의 감소는 (1) 장시간 반복된 스트레스로 인한 피로적 쇠약, 그리고 (2) 외상성
파열로 일어난다.
피로 파열(fatigue breakdown). 오랜 시간, 섬유테는 비대칭적인 비틀림 (torsion) 스트레스와 앞으로 굽힘은 척추뼈의 반복적 과부하의 결과로 파열된다.

비틀림의 스트레스 시, 우리는 돌림방향의 반대 뒤 가쪽 가장자리에서 가장 뚜렷이 일그러지게 된다. 섬유테의 바깥층은 그것의 음질(cohesion)을 잃고, 각각분리되기 시작한다. 

반복된 앞쪽으로 굽힘과 들어 올리는 힘은 섬유테의 층을 긴장시킨다, 이것은 뒤가쪽 가장자리에 압박이
증가되고, 방사상 균열이 일어나고, 속질핵이 틈 사이로 들어온다. 섬유테바깥층은 연속적 층으로 남아
있는 한 속질핵물질을 포함하고 있는다. 손상 후, 섬유테는 일그러지고 속질핵은 팽창(bulge)하는 경향이
있다. 뒤틀림은 섬유테가 늘어나는 곳에서 가장 심하다. 바깥층이 파열될 때, 속질핵물질은 틈을 통해서 탈출된다.

■ 치료는 시도되지만, 척추사이원반은 순환이 불충분하다. 섬유테 세포 증식 또는 속질핵겔 결손은 자체 회복되어야 한다. 어떤 섬유성 회복은 정상보다 약하고, 척추사이원반의 상대적 무혈관 상태 때문에 오랜 시간이 걸린다.

제 15 장 척추 관리 지침
외상성 파열 (traumatic rupture)

섬유테 파열은 한 번의 결과로 일어나거나 섬유성 고리의 점진적 파손에 의해일어난다. 외상성 과굽힘 손상에서 가장 흔하게 나타난다.

축성 과부하 (Axial Overload)
일반적으로 척추뼈의 축성과부하(압박)은 섬유테에서 어떤 손상이 있기 전에 척추뼈몸통 골절이나 끝판(종판)
손상이 먼저 일어난다. 쇼이에르만병 (Scheuermann's dis-ease)은 갈라진 끝판을 따라 위쪽이나 아래쪽으로 수핵이 밀려나갔을 때 발생한다. 압박골절이 있을 때 보통 허리굽힘과 축성과부하가 통증을 증가시키는 요인이 된다. 통증은 팔다리로 전이될 수 있지만 신경뿌리가 손상되지 않고도 발생될 수 있다. 쇼이에르만병과 압박골절은 이 장의 3번째 단락에 제시되어 있다.

연령 (Age)
사람들은 30~45세 사이에서 척추사이원반 손상의 가능성이 있다. 이 시기 동안 속질핵은 여전히 수분을 흡수할 능력은 있으나 섬유테가 장시간 피로 부하로 약해져, 불균형하게 높은 스트레스가 있을 때 증가된 압력을 견딜 능력이 감소한다. 속질핵 기질은 가장 흔히 뒤 가족 가장자리로 팽창(protrusion)되고, 증가된 압력은 섬유테 뒤틀림을 야기하고 바깥층을 향하여 팽창하거나 섬유테에서 완전 파열된 틈을 통해 척추사이원반으로부터 탈출이 일어난다. 

퇴행성 변화(Degenerative Changes)
감염, 질병, 디스크탈출, 또는 끝판 결합으로 인해 척추사이원반의 완전성의 상실은 척추사이원반에 퇴행성 변화를 일으킨다. 유전적인 요소가 디스크 퇴행과 밀접한 관련이 있지만 흡연과 무거운 물건을 드는 과거력은 이 질환에 거의 영향을 미치지 않는다. Battie 은 21살 전에디스크 손상으로 진단받은 사람들 중에서 4-5배 정도 디스크 병변 가족력과 관련이 있었다.

■ 속질핵이 더욱 섬유화되어감에 따라 수핵을 흡수하는 능력을 상실한다. 수분 함유량의 감소와 속질핵의 크
기가 감소되는 것은 관련이 있다. 찢어진 섬유테을 통한 속질핵의 분출 또는 속질핵이 섬유테에 대해 돌출되는 급성 척추사이원반은 노인에서 드물다.
■ 수핵의 압력에 의한 돌출이 없이 섬유테의 돌출은 일어날 수 있다. 섬유테 돌출과 함께 점액종성 퇴행(Myxomatous degeneration)은 노인의 디스크 손상에서 나타났다. 

척추 역학의 영향 (Effect on Spinal Mechanics)
척추사이원반의 손상이나 퇴행은 일반적으로 척추 역학에 영향을 준다. 초기 단계에서는 정상적 굽힘/폄, 척추뼈몸통의 전/후 이동보다 분절의 가동성이 증가되고 이것은 분절의 불안정성을 초래한다. 전체 척추뼈분절을 통한 힘 분산이 어렵게 되어 지지 구조와 후관절(facet joint)에 비정상적 힘이 전달된다. 
나타나는 통증과 염증으로 인한 팽윤은 장시간 굽힘된 자세, 반복적 굽힘된 미세손상 또는 외상성 굽힘 손상 결과로
일어난다. 초기에, 증상은 펌을 시도할 때 악화되지만, 그 후 조심스럽게 조절된 펌 움직임을 사용할 때 감소된다. 이
논문에서 탈출된 속질핵과 함께 치료적 접근으로 감소를 가진 환자는 절제된 비수술적 방법으로 긍정적인 효과를 있다는 것을 입증했다. 몇몇 논문에서 허리 협의 치료에 증상의 감소를 보이는 척추사이원반 탈출 환자가 비수술적 보존적 치료에 더 반응이 좋았다고 보고하였다.

조직액 정체(울혈) (Tissue Fluid Stasis)

지속된 굽힘 자세에서는 척추뼈, 추간원판, 후관절, 그리고 인대가 지속적 부하에 놓이게 된다. 척추사이원반
내압이 증가하고, 섬유테의 뒤쪽 섬유와 뒤세로인대를 긴장시키고 후관절 연골에 압박이 증가한다. 크립(Greep)과 조직액 이동이 일어난다. 갑작스러운 폄 움직임은 조직액을 급작스럽게 이동시킨다.

■ 퇴행성 변화는 속질핵의 점진적 섬유성 변화, 섬유테 고리 체계 소실, 연골성 끝판 소실이 특징이다.영양의 재분배가 이루어지지 않는다. 그래서 팽창된 조직이 염증과 손상 발생 가능성이 높아진다. 증상은 척추사이원반 병변을 호소하는 사람들과 비슷한 것은 그들이 반복된 폄 움직임으로 인해 감소하고, 이 관리 부분(팸 편중이 해당하는)으로 소개된 치료법에 반응기 때문이다.

척추사이원반 병리와 관련상태 (Disc Pathologies and Related Conditions)
척추사이원반은 대부분 비신경계이다. 그러므로 모든척추사이원반 돌출은 증상을 나타내지 않는다.
통증(pain), 통증은 통증에 민감한 구조(인대, 경막, 신경뿌리 주변 혈관)가 팽창되거나 원반이 팽창되어 발생하고,
또 탈출된 원반에 화학적 자극에 의해 발생한다.

신경학적 징후와 증상(neurological signs and symptoms)

신경학적 징후는 척수 또는 신경 뿌리의 압박에 의해 발생한다. 신경학적 징후와 증상은 특별한 근육 약증과 피부절 감각변화가 나타난다. 피부절(dermatome) 패턴에드는 범위 감소, 그리고 감소된 깊은 힘줄 반사는 척추근이다. 항염증제와 함께 초기 의학적 중재는 일반적에서 방사동, 뒤넙다리근에서 증가된 근활성도, 다리를 곧게 반응, 신경 가동성 손상과 만성통증을 야기할 것이 자극과 관련이 있다. 그 때문에 신경뿌리 압박 징후는 척추뼈내 인대, 척추사이원반과 후관절로부터 연관통
으로 나타난다.


증상의 다양성(variability of symptoms)

증상은 병변의 척수 수준 뿐만 아니라, 팽창의 방향과 정도에 따라
다양해진다.
뒤쪽 또는 뒤 가쪽 팽창은 가장 흔하다. 뒤쪽 또는 뒤가쪽 병변이 있을 시, 드물게 신경뿌리 주변 또는 경막 또는 뒤세로인대가 압박될 수 있다. 환자는 심각한 중간 허리통증이나 허리를 지나 엉덩관절과 넙다리 부위까지 전해지는 통증을 호소한다. 많은 양의 뒤쪽 팽창은 방광조절 감소와 등 부분, 감각마비와 같은 척수 징후를 야기할 것이다.

많은 양의 뒤쪽 팽창은 부분적 척수 또는 신경뿌리 징후를 야기할 것이다.
전방 팽창은 허리통증의 결과로 앞세로인대를 압박한다. 신경학적 징후는 없다.

척추사이원반 병변에 의한 증상의 발병과 양상 (Onset and Behavior of Symptoms from Disc Lesions)
발병(onset), 발병은 20세와 55세 사이에서 일반적이지만, 대부분 흔하게 30대 중반부터 40대까지다. 외상의
경우를 제외하고, 허리뼈에서 증상에 관한 발병은 일반적으로 구부리는 것, 구부리고 드는 것 또는 장시간 누워 있다가 일어나려고 시도할 때, 앉을 때, 또는 앞으로 구부리는 자세와 관련이 있다. 개인은 찢어짐의 감각을 가질 수 있고 갖지 않을 수도 있다. 159 비록 목뼈 척추사이원반 병변이 일반적이지 않을지라도, 앞으로 나온 머리자세 같이 장시간 굽힘된 척추뼈 자세는 팽창으로 증상을 악화시키거나 야기할 것이다. 많은 환자는 잘못된 굽힘 자세의 경향을 주는 병력을 가진다.

다리 통증 양상(pain behavior)

통증은 앉거나 야간 휴식할때와 같은 사람이 활동하지 않을 때 점진적으로 증가한다.
환자는 아침에 침대에서 벗어날 때나 처음 일어섰을 때 종종 증가된 통증을 호소한다. 증상은 일반적으로 앉기, 앞으로 구부리기, 기침하기, 또는 삐었을 때 또는 구부리고 설 때와 같이 척추뼈내압이 증가되는 활동과 함께 악화된다. 항상, 증상은 돌출부가 커지거나 속질핵 기질이 탈출되고 섬유테의 경계를 지나 움직일 때 증가하고 걸을 때
감소한다. 

(Stress Management/Relaxation)
교육과정은 근 긴장을 이완시키고 자세의 스트레스를 경감하는 방법에 대해 구성되어 있다. 근 이완 기법은 자세의
스트레스를 경감시켜 줄 수 있고 의식적인 이완 훈련은 근육의 긴장을 조절하는 지각하는 것을 증가시켜준다.
주의사항: 이 기법은 염증, 관절 팽창, 디스크 장애로 인한 급성 통증을 관리하는 데에는 적절하지 않다. 환자가 병리적 척
추상태로부터 회복이라면, 이러한 방법들이 증상(스트레칭 감각제외)을 심화시키면 안 된다고 주의를 주어야 한다. 특히, 척수신경통은 더욱 그렇다. 또한 굴절 시 원반 헤르니아가 있다고 진단된 환자에게는 주의를 주어 부수적인 문제를 방지해야 한다.


근 이완 기법(Muscle Relaxation Techniques)
장시간 지속적인 근 수축이나 자세의 유지로 인한 불편함은 반대방향의 능동적 관절가동범위로 인해 구조물을 지지하는 스트레스가 경감되고 혈액순환이 촉진되며 유연성이 유지된다. 모든 동작을 할 때에는 '그란 범위를 통해천천히 환자가 근육의 느낌에 집중하면 수행되어야 한다. 각 동작을 몇 번씩 반복한다.
목과 위쪽 등(Cervical and Upper Thoratic Region)
환자 자세와 절차 (Patient position and procedure), 두 팔을 무릎 위에 편하게 올려놓고 앉거나 선다. 

환자에게 다음과 같이 지시한다. 
■ 목을 앞뒤로 굽힌다(뒤로 굽히는 것은 신경근 압박 증상으로 인해 금기사항이다. 만일 팔 아래로 감각이상이나 방사
통이 나타난다면 주의하고, 신경근 압박치료를 위한 중재방법을 15장에서 참조함.).
■ 각 방향에서 머리를 옆굽힘시킨다. 그런 후에 각 방향에서 머리를 돌림 시킨다.
■ 어깨뼈를 바른 자세에서 내밈, 올림, 들임, 이완시킨다.
■ 팔을 돌려서 어깨를 돌림시킨다. 이것은 팔을 굽힘 하거나 폄한 채 앞이나 옆을 가리키면서 크거나 작은 돌림움직임과 함께 수행된다. 오른쪽과 왼쪽으로의 움직임이 모두 수행될 수 있어야 한다. 앞, 위, 옆, 그리고 자세에서는 어깨뼈가 직립한다. 이것은 바른 자세로 뒤로 이동함으로써 돌림이 완성되지만 들임되는 재훈련하는 것을 보조하는 이점이 있다.

아래쪽 등과 허리(Lower Thoracic and Lumbar Region)
환자 자세와 절차(Patient position and procedure).
앉거나 서기. 서 있을 경우에는 무릎을 약간 구부리고 두 다리는 어깨 너비로 벌린다. 손가락이 뒤를 가리키도록 손을 허리에 얹는다. 환자에게 다음과 같이 지시한다.
■ 몸통을 뒤로 기울이면서 허리뼈부를 폄시킨다(그림16.15B 참조). 이것은 장시간 동안 앞으로 숙인 자세
에서 서 있거나 앉아 있어야 할 때 특히 유익하다. 골반의 뒤기울임을 일으키는 배근을 수축함으로서
허리뼈를 굽힘시킨다. 디스크 문제의 징후가 없다면 환자는 앉아있는 동안 팔을 바닥으로 향해 흔들면서
몸통을 앞으로 구부릴 수 있다. 이것은 장시간 동안 앞굽이나 구부정한 자세로 서 있었던 사람에게 유익하다. 발가락-터치 운동은 허리의 구조에 가해지는 스트레스 때문에 허리 손상이 있는 펠리에게는 권장되지 않는다.
▮ 각 방향에서 옆굽힘을 한다. 골반을 앞을 향하도록 유지하면서 각 방향에서 돌리면서 몸통을 돌림시킨다.
■ 장시간 동안 앉아 있을 때 잦은 간격으로 일어나 주변을 걷게 한다.

목뼈부위의 의식적인 이완 훈련 (Conscious Relaxation Training for the Cervical Region)
목뼈부의 특정한 기술은 환자의 근 긴장 또는 이완에 대한 운동적 지각력을 발전시켜주고 의식적으로 근 긴장을
감소시키는 방법을 터득하게 한다. 덧붙여, 주의를 집중한 자세 훈련은 이 단원의 앞 부분에 설명된 것처럼 머리의 균
형이 적절하고 목뼈의 정렬이 중립일 때 감소된 근긴장을 지각하는 데에 도움이 될 수 있다.
자세를 취하고 필요한 만큼 머리의 위치를 정하는 것을 도와준다. 환자에게 다음의 활동을 순서대로 수행하게 한다.
환자 자세와 절차 (Patient position and procedure). 

무릎위에 놓여진 쿠션 위에 손을 올려놓고 눈을 감고 편안히 앉는다. 근육을 만지며 촉각적 신호를 이용하여 환자 옆에서
■ 가로막호흡을 사용하고 코를 통해 깊고 천천히 호흡하면서 배근의 수축과 이완을 허용한다. 그런 후에 벌려
진 입을 통해 숨을 내쉬면서 이완한다. 이 호흡은 다음의 활동들 후에 강화가 된다.
■ 다음에 턱을 이완시킨다. 턱을 약간 벌린 채로 앞니 뒤 단단입천장(경구개, hard plate) 위에서 천천히 혀를
쉬게 한다. 만약 환자가 턱을 이완시키는 데에 어려움이 있다면 환자가 혀를 눌러 턱을 아래로 떨어뜨리게 한다. 환자가 턱의 이완과 치아 뒤의 혀 이완을 느낄때까지 연습하도록 하며 이완된 호흡법도 함께 한다.
■ 목을 천천히 굽힘시킨다. 환자가 그렇게 할 때 목 뒤의 근육에 집중하여 근육의 느낌을 느끼게 한다. “당
신의 머리가 앞으로 숙여질 때 당신의 근 긴장이 증가하는 것을 느끼도록 집중해 보세요”라는 언어적 신호를 사용한다.
그런 후에 천천히 중립자세로 머리를 들어올리고 숨을 들이마시며 이완한다. 환자가 머리를 적절한 위치로 자세 잡도록 돕고 머리를 들어 올릴 때 근수축을 느끼도록 한 후 머리의 균형이 잡히면 이완하도록 한다.
움직임을 반복하면서 그 움직이는 근육의 수축과 이완의 느낌에 집중하도록 지시한다. "당신이 숨을 들이마시고 이완할 때 공기가 어깨를 들어 올리고 당신의 머리에 가득 차도록 합니다.”와 같은 상상을 이용하여 호흡하게 할 수 있다.
■ 그런 다음에는 근육의 움직임을 느끼면서 가동 범위를 알아본다.
■ 그 후에 머리를 앞으로 숙이는 것에 신경을 써서 근육이 팽팽해지게 한다. 그런 후에 머리를 뒤로 가져와서 이완을 한다. 근육의 수축과 이완을 느끼는 것의 영향에 대해 환자에게 강조한다.
■ 마지막으로, 근육의 이완과 긴장을 생각하며 근육의 긴장을 모두 풀게 한다. 환자가 더 많은 이완을 느끼도록 하게 한다. 일단 환자가 근 긴장을 자각할 줄 알게되면 의식적으로 근 이완에 대해 숙고할 수 있게 된다. 머리의 위치가 근 긴장에 영향을 끼친다는 사실을 강조한다. 환자가 다양한 머리의 위치를 해 보고 강화를 받은 대로 그것을 수정하게 한다.

<일반적인 뻗침기법>
■ 뒤통수뼈 아래부분: 환자에게 손의 측면을 뒤통수에 대고 부드러운 신장 적용.
■ 어깨올림근: 어깨뼈 내림을 하면서 자가 뻗침, 목뼈를 굽힘하며 반대쪽으로 돌림 (17장의 그림 17.35 참조).
| 목갈비근: 축 폄을 하며 자가 뻗침, 목뼈를 반대 방향으로 옆굽힘한 후에 제한되는 쪽을 향해 돌림 (16장의 그림 16.3의
자세 참조).
큰가슴근과 등뼈의 앞부분: 구석의 모퉁이를 이용한 자가뻗침 (17장의 그림 17.31 참조) 또는 척추 아래에 폼 롤을 대고
바로 눕기(16장의 그림 16.1B 참조).
▮ 넓은등근: 폼 롤 위에 바르게 누워서 자가 뻗침하고 팔을 멀리 위로 올리기(16장의 그림 16.1A 참조).
■ 허리뼈와 엉덩관절 폄근: 바로 누워서 자가 뻗침하면서 무릎을 가슴으로 가져오기, 또는 네발기기 자세에서 엉덩이를
뒤로 빼기(16장의 그림 16.13과 그림 16.14 참조).
■ 허리뼈 굽힘근: 엎드려 누운 후 press-up 또는 뒤쪽 굽힘하여 선 자세(16장의 그림 16.15 참조).
■ 엉덩관절 굽힘근: 토마스 자세에서 바로 누워 자가 신장또는 수정된 펜서의 스쿼트 자세에서 서있기 (20장의 그림
20.10과 그림 20.11 참조).
■ 넙다리근막긴장근: 바로 눕기, 옆으로 눕거나 바로 선 자세에서 자가 뻗침. 엉덩관절 폄, 돌림, 모음하기(20장의
그림 20.19과 그림 20.21 참조).
■ 엉덩정강근막띠의 폼 롤 늘리기: 폼 롤 위에서 옆으로 누워 넓적다리에 수직으로 부드럽게 앞 뒤로 체중을 이용하여
늘리는 힘을 적용한다(21장의 그림 21.22 참조).
궁둥구멍근: 바로 눕거나 앉기 그리고 반대쪽 어깨를 향해 무릎을 굽히고 교각자세에서 자가 뻗침. 엉덩관절 굽힘, 모음
그리고 안쪽돌림(20장의 그림 20.15 참조).
■ 뒤넙다리근육: 바로 눕거나 길게 앉은 자세에서 다리를 곧게 하는 자가뻗침 (20장의 그림 20.17와그림 20.18 참조).
■ 가자미근: 앞으로 한쪽 다리를 내딛은 자세에서 뒤에 놓인 다리의 발 뒤꿈치를 바닥에 대고 자가뻗침, 또는 계단의 끝에
서기(22장의 그림 22.8 참조)

제14장 척추: 구조, 기능 그리고 자세 (Impaired Muscle Performance)
중력의 영향으로 구부러진 자세로 지속된 신체를 지지하는 손상된 근육은 활성화되지 못하고 뻗침되면서 약화된
다. 46 근력강화만 한다고 해서 이 문제가 해결되지는 않는다. 따라서 앞 부분에서 설명한 것처럼 어떠한 운동이라도
자세 조절을 위한 훈련과 함께 행해져야 한다. 덧붙여, 오랜 기간 동안 근육이 역할을 수행할 수 있도록 근지구력
을 위한 운동도 행해져야 한다. 마지막으로, 환경에 대한 적응은 지속적이고 반복적인 자세의 스트레스를 최소화
시켜 줄 수 있다. 대표적인 뻗침으로 인해 약화되거나 자세지구력이 부족한 근육들이 글상자 14.3에 정리되어 있다.
각 단원마다 운동에 대한 자세한 설명이 되어 있다.

<일반적인 근 손상에 대한 근력강화기법과 훈련>
목긴근과 깊은 부분 머리부 굽힘근의 조절 교육과 활성화
■ 허리뼈 안정화 (16장의 본문과 그림 16.47~16.56 참조).
■ 엉덩관절 벌림: 뒤 중간볼기근(중둔근, gluteus medius) (20장의 그림 20.26B 참조. 저항을 위해 다리를
들어올린다).
생체역학(Body Mechanics)
안전한 생체역학은 특정 근육의 강화뿐만 아니라 글상자 14.4에 나와 있는 것처럼 특정한 기능을 하기 위해 필요한
특정 스트레스에 대해 인체가 준비하는 기능적인 활동이다.

<안전한 생체역학적 준비를 위한 기능 운동>
팔을 밀고 뻗침 (17장의 그림 17.58 참조).
벽에서 미끄러지는 운동은 스쿼트 동작으로 진행시킨다
(20장의 그림 20.29 참조).
■ 런지자세는 밀고 당기고 들어 올리는 런지자세로 진행시킨다(20장의 그림 20.32 그리고 23장의 그림 23.31
과 그림 23.36 참조).

인체공학: 경감과 예방 (Ergonomics: Relief and Prevention)
자세의 스트레스와 근골격 장애에 도움이 된다면 직장이나 가정, 여가 생활, 사회생활을 위해 지속적이고 반복적
인 원리 위에 수행되는 활동이나 자세에 적응된 환자를 돕는 것은 중요하다. 지속적인 자세의 스트레스를 경감시키
기 위해 직장의 환경을 바꾸거나 허리 밑에 쿠션을 받치는 것은 필수적이다. 그리고 자세의 스트레스와 근골격 장애
를 완화시켜주기 위해 직장의 환경에 대한 적응과 생체역학적 평가에 대한 많은 정보가 있다. 인간공학적 중재의
기본원리에 관한 목록은 글상자 14.5에 있다.
<인간공학적 중재의 기본원리>
■ 작업장에서는 손쉽게 닿을 수 있는 범위 내에 모든 것을 설치하고, 적절한 높이에서는 관절의 기능이 중립위치와
중립자세가 유지되도록 한다.
■ 과도한 반복 동작을 최소화한다.
■ 과도한 힘을 줄이도록 한다.
■ 물체를 정적상태에서 지속적 유지와 피로를 최소화한다.
■ 압력부위를 최소화한다.
■ 안전을 위해 작업하는 공간 주변을 정리한다. 머리, 척추 및 사지의 운동범위를 자주 움직인다.
■ 적절한 조명을 사용한다.

근거에 대한 초점
근거: 의자,책상, 키보드, 마우스, 모니터가 부적절하게 배치되어 있어 충분히 증상이 일어날 수 있는 직장환경에서 컴
퓨터를 사용하는 새로운 직원 632명이 고용된 3년의 전향적 연구를 통한 강력한 증거가 있다. 25,51 또한 직장에서 요통으로 발전되는 반복적인 스트레스와 자세의 관계에 대한 체계적 연
구 문헌이 있다.” 12,250명의 노동자를 대상으로 3년간 추적연구에서는 오래 서있고, 잘못 들어올리는 동작, 쭈그리
고 앉는 동작과 관련된 직업군에서 요통이 발생하였다. 

환자 자세와 절차 (Patient position and procedure)

앉거나 선다. 촉각적 고유수용감각의 신호를 주기 위해, 어깨뼈의
아래각(하각)에 부드러운 저항을 준 후 환자에게 두 어깨 등뼈의 자세는 허리뼈와 골반의 자세에 영향을 끼친다. 

앉은 후에 벽에 등을 대면서 일어선다. 골반의 앞쪽경사와 뒤쪽을 구분하기 위해 환자에게 골반을 앞으로, 그리고 뒤로 말아 올리도록 교육한다. 환자에게 두 움직임을 구분하
도록 교육한 후 골반의 조절을 연습하도록 지시하고 극단적인 앞굽이에서 부터 편평한 허리를 만들게 함으로써 허
리뼈에 대한 조절력도 연습하게 한 후 약간의 앞굽이를 만들게 한다. 중간 자세를 중립자세의 척추로 동일시해서 환
자가 그 용어에 친숙해지게 한다. 등과 벽 사이에 손을 넣어 쉽게 미끄러지는 것을 보여주고 환자 손의 한쪽에는 등
을 반대쪽은 벽을 느끼게 한다. 만약 환자가 골반기울임 운동에 어려움이 있다면, 골반은 둥근 바닥이 있는 바구니
이고 허리는 그 바구니의 테두리라고 상상하도록 제안한다. 환자는 그 바구니를 앞뒤로 기울이는 상상을 하면서 척추의 중립자세를 찾게 될 것이다.
 

환자 자세와 절차(Patient position and procedure)

선다. 결과 허리뼈의 자세 훈련 속에서 등뼈 움직임의 지각은 통뼈 사이를 좁혀보라고 한다(들임). 
환자에게 약간의 앞굽이자세가 익숙해지면 숨을 들이마시면서 가슴우리를 들어 올리게 한다(평).
환자에게 극단적으로 폄된 자세가 아닌 균형 있는 자세를 지도한다. 벽을 등을 대고 서는 것(골반기울임 운동을 할 때
처럼)은 등뼈의 폄을 유도한다.

척추의 전체적인 움직임과 조절 (Total Spinal Movement and Control)
환자 자세와 절차(Patient position and procedure). 앉거나선다. 환자에게 처음에는 목을 굽힘하고 그런 후에 등
뼈, 허리뼈 순서로 굽힘함으로써 척추의 전체를 구부리게 한다. 환자가 폄을 할 때에는 처음에는 허리뼈, 그 다음에
는 등뼈를 만져 줌으로써 폄에 대한 신호를 주고 숨을 들이마시면서 가슴우리를 올림시킨다. 그런 후에 부드러운 저
항을 주는 동안 어깨뼈를 모음시키고 윗입술에 대한 약간의 저항을 주면서 축폄 상태로 머리를 들어 올리게 한다(그림 14.21 참조). 바른자세가 되면 언어적, 시각적 강화를 한다.

강화기법 (Reinforcement techniques). 항상 바른 자세를 유지하는 것은 가능하지 않다. 그러므로 바른 수행력을
강화하기 위해 하루종일 자세를 점검하는 기회를 만들도록 교육한다. 예를 들어, 거울을 지나쳐갈 때, 차를 운전
할 때 빨간 신호에서 대기하면서, 식사를 위해 앉았을 때, 방에 들어갈 때, 누군가와 이야기를 시작할 때 자세를 점검
하도록 교육한다. 환자가 가지고 있는 틀에 박힌 자세를 발견하고 강화나 상기를 위해 사용될 수 있게 한다. 환자는
연습한 후 그 결과를 보고하도록 한다. 환자가 재교육을 받을 때 능동적으로 참여하면 긍정적인 피드백을 제공한다.

자세적 지지 (Postural support). 

만약 필요하다면 과도한 둥근 어깨 및 내밈 된 어깨뼈의 자세를 방지하기 위해 테이핑이나 부목을 이용하여 외적인 지지를 제공한다. 이런 지지는 환자가 구부정한 자세를 취할 때 바른 자세를 취하기 위한 상기물로 작용함으로써 근 기능을 수정하는 훈련을 보조한다. 또한 뻗침된 자세를 방지함으로써 뻗침으로 인한 약화를 수정할 수 있다. 이런장치에 환자가 많이 의존하지 않도록 훈련에 대한 일시적인 원리로만 사용되어야 한다.

자세, 움직임, 기능적 관련성 (Posture, Movement, and Functional Relationships)
환자가 올바른 자세를 생각하는 방법을 배우면, 사람들은 잘못된 자세를 유지하거나 반복적으로 수행하는 것이
통증과 기능 이상을 가져오는 것을 알게 되고 이러한 자세를 수정하여 올바른 자세를 생각하는 방법을 알게 된다.

자세 결함과 통증의 관련성(Relationship of impaired posture and pain). 

환자에게 잘못된 자세를 하게 한 후 기다리게 한다. 불편함을 느낄 때 그 자세를 지적하고 그것
을 수정하는 방법과 불편함이 완화되는 기분을 느끼게 한다. 많은 환자들이 스트레스와 통증 사이의 간단한 관련성
을 알지 못한다. 따라서 환자의 증상이 시작될 때 그들이 하고 있는 자세(직장이나 가정에 있을 때, 차를 운전할 때, 잠자
리에 있을 때)에 집중하게 하고 배운 기술로 어떻게 불편함을 조절할 수 있는지 알게 한다.

관절, 근육, 결합조직의 가동성 손상 (Joint, Muscle, and Connective Tissue Mobility Impairments)
길이와 근력 사이의 일반적인 근 불균형은 손상된 자세의 앞부분에서 설명되었다. 뻗침 기술은 선택적으로 수행
되야 하기 때문에 특정한 움직임을 제한하는 것은 중요하다. 예를 들어, 목가슴뼈, 가슴허리뼈, 허리엉치뼈 부근은
일반적으로 큰 가동성이 있다. 잘못된 자세적인 습관이 우세할 때는 이 부근의 움직임은 잘못된 자세의 방향으로 더
욱 과장되는 경향이 있다. 저 가동성 조직의 문제를 수정할때는 뻗침은 더욱 조심스럽게 진행해야 한다. 목뼈, 가슴
뼈, 허리뼈 부근의 뻗침 기술은 16장에 설명되어 있다.

손상이나 병리적인 조건에 따라 부분적으로 어느 구조물이나 손상된 근 수행력 손상될 수 있지만 가장 대표적인 근육의 유연성 손상이 글상자 14.2에 정리되어 있다. 각 근육에 따른 유연성 운동 및 자가 뻗침에 대한 참고부분이 되어 있다. 각 단원마다 특정한 교육과 주의사항이 모양과 함께 설명되어 있다.