척추협착증과 신경뿌리병증

목뼈의 객관적인 임상적 소견 (Objective Clinical Findings in the Cervical Spine)
■ 소견은 목뼈 신경뿌리의 각각의 피부절과 근육절을 제외하고 척추사이원반탈증과 비슷하다.
처음에, 환자는 잘못된 머리전방자세가 나타나고 보호된 옆굽힘 또는 증상이 있는 곳 반대쪽으로 돌림되어진 자세로 머리를 유지할 것이다.
■ 목뼈 굽힘은 증상을 말초화한다; 폄에 뒤이어 목의 뒷쪽당김(축성 폄)은 제한된 속질핵 돌출부의 증상을 중심화
시킨다. 팔다리에서 신경의 가동성 손상이 있을 것이다.
■ 견인은 증상을 완화시킬 것이다.
■ 심한 경우, 환자는 보행이상, 위신경운동원 손상, 다리 근력약화와 감각이상과 같은 독신경병증(myelopathy)
증상이 양쪽으로 나타날 수도 있다. 척추사이원반에 퇴행되면, 물의 함유량과 척추사이원반 높이 모두 감소한다. 척추뼈몸통이 가까워지고 척추사이구멍과 척추관이 좁아진다.

이러한 현상을 퇴행성 척추사이원반 질환(degenerative disc disease: DDD)이라 한다.

척추사이원반과 후관절은 두 인접한 척추뼈사이에 3개의 복합체관절로 구성되어 있고, 생체역학으로 서로 연관
되어 있다. 비대칭적 척추사이원반 손상은 후관절의 비대칭적 움직임, 비정상적 스트레스와 결국 연골퇴행의 결과로 위 · 아래 관절의 완전한 단위의 운동학적 손상에 영향을 준다. 척추사이원반의 퇴행으로 물의 함유량과 척추사이원반 높이가 감소된다. 척추뼈몸통이 가까워지고 척추사이구멍과 척추뼈관이 좁아진다. 

초기 변화 (Initial Changes)

초기에 가동성과 병진운동으로 인해 척추분절이 느슨해진다. 후관절면의 마주보는 것이 변화하고 자극, 팽윤 근경련의 결과로 관절주머니가 변형된다.

 

변화된 근 조절 (Altered Muscle Control)
변화된 관절수용기의 기능은 부종이 있는 관절에서 부정적으로 근육 회복에 악영향을 미친다. 척추고정근이 변화되고 감소된 동원 패턴으로 인해 통증이 일어난다. 불충분한 중간범위 안정성으로 인한 전단력의 증가는 분절의 과가동성 또는 불안정성을 야기하는 것으로 생각되는 골인대성 보조 구조에서 스트레스를 증가시킨다.

 

점진적인 뼈 변화 (Progressive Boney Changes)
결국, 불완전한 기전 때문에 반복 자극은 후관절과 척추뼈몸통 가장자리에 진행성 뼈 퇴행변화를 가져온다. 이것은
척추사이원반과 후관절의 척추관절강직증과 골관절염, 퇴행성 관절염이다. 후관절에 병리역학적 관계따라 뼈 증식체 형성과 척추뼈몸통을 따라 척추뼈성 뼈가시와 돌기가 생기고, 척추뼈의 저가동성이 나타낸다.이러한 변화는 관련된 척추사이구멍과 척추관의 추가적 좁아짐을 야기한다. 목뼈관절은 두꺼워지고 거칠어지고 뒤틀린다. 

 

관련 병리 (Related Pathologies)

분절(임상) 불안정[Segmental(Clinical) Instability]
분절의 불안정은 움직임 조절을 위한 신경뿌리 안정성 체계의 능력감소 때문에 척추뼈움직임의 생리학적 범위 내에서 중립적 영역으로 부적절한 조절로 설명된다.임상적으로 환자들은 척추뼈 움직임의 중간범위로 이동하는 것에 어려움을 호소한다. 그리고 움직일 때 불안정 또는 이동의 변화를 호소할 것이다(이 장에서 척추뼈 불안정성의 병리 역학 부분을 참조.).


<후관절 병리>
협착증(Stenosis)
협착은 통로나 입구의 좁아짐이다. 척추뼈에서, 협착은척추관중앙협착), 신경뿌리관 또는 신경뿌리 구멍(가쪽협
착)에서 공간의 좁아짐이다. 이는 선천적이고 후천적으로 나타날 수 있다. 좁아짐은 척추뼈염에 의한 뼈가시형성 또
는 척추앞쪽치우침증(척추전방전위증)에 의한 골성 좁혀짐, 또는 관절 팽윤 또는 섬유성 상처와 척추사이원반 돌출과
같은 물렁조직 구조에 의해 야기된다. 연속적으로 신경학적 증상이 나타난다. 폄은 증상을 악화시킨다.
근거에 대한 초점
중심 협착증에 대한 특이성으로 확인된 다음의 4가지 변수들이 환자들에게 나타난다는 연구결과가 있다. 4가지 변
수들은 다음과 같다. 양측 다리 통증, 허리통증보다 다리 통증이 더 심함, 걷거나 계단 오를 때 통증, 앉으면 통증 감소, 그
리고 48세 이상이다.

 

신경학적 증상: 신경뿌리병증(Neurological Symptoms : Radiculopathy)
척수신경뿌리 증상 또는 척수 증상이 나타난다:
■ 척추사이원반 돌출이 척수나 신경뿌리를 압박할 때
■ 퇴행성 변화나 전단력으로 인한 과도한 척추뼈 이동의 결과로 척추사이원반 높이가 감소될 때, 신경뿌리는 위쪽관절면과 고리 뿌리 (pedicle) 사이에서 충돌된다.
■ 부종과 협착증을 동반한 질병, 퇴행, 외상으로 인한 염증성 반응이 있을 때
■ 관절면 또는 척추사이원반 가장자리를 따라 뼈증식체의 성장으로 척추뼈관이나 척추사이구멍이 감소될 때
■ 척추전방전위증일 때나 손상이나 수술 이후 흉터나 유착이 있을 때

 

기능부전 (Dysfunction)
손상이나 통증 그리고 근육 고정으로 인한 기능부전 주기는 적절한 치료가 시작되지 않으면 움직임 제한, 통증,
근 고정을 야기한다. 다음은 후관절 병리에 대한 부가적 설명이다.

후관절 병리 Pathology of the Zygapophyseal(Facet)

Joints, 후관절은 인대로 지지되고 관절주머니로 둘러 쌓인 활액관절이다; 어느 말초관절과 유사하게 외상이나 관절염의
변화에 반응한다. 후관절주머니의 함입 또는 반달연골과 같은 구조의 다양한 형태가 후관절에 존재한다. 이것은 지방과 혈관을 포함한 윤활액이다. 몇몇 사례에서는 기계적 스트레스의 결과로 빽빽한 섬유화 조직이 나타난다. 어떤 연구자들은 신경분포가 잘된 관절주머니 긴장을 통해 동작 제한과 통증의 원인으로 갑작스런 또는 비정상적 움직임을 가지는 관절면 사이에 이러한 구조의 포착을 말한다. Bogduk 등은 굽힘자세에서 자세로 돌아감을 방해하는 위관절돌기와 아래관절돌기 주름에서 반달연골이 “포착"됨으로써 뒤잠김기전을 설명했다. 이를 “포착”이라 불렸는데 왜냐하면 반달연골이 관절강으로 다시 들어가지 못했기 때문이다. 따라서 관절주머니를 신장시키고 충돌하므로 통증을 야기하는 관절주머니주름에서 공간 위가 발생한다.

 

후관절의 병변으로 인한 흔한 진단과 손상 (Common Diagnoses and Impairments from Facet Joint Pathologies)
후관절 병변의 원인은 외상, 퇴행, 또는 조직학적 원인일 수 있다. 글상자 15.2는 기능 제한과 손상을 요약했다.
후관절 염좌/관절주머니 손상 (Facet Sprain/Joint Capsule Injury)
추락 또는 교통사고와 같은 외상의 병력이 있다. 관절은 삼출(부종), ROM 제한, 그리고 근 고정에 의해 동반되는 것들에 반응한다. 부종은 척추사이구멍 협착증과 신경학적징후를 야기할 수 있다.
척추증, 골관절염, 그리고 퇴행성 관절염 (Spondylosis, Osteoarthritis, and Degenerative Joint Disease)
척추증과 골관절염은 동의어이다. 골관절염은 후관절과 척추사이원반에 퇴행성 변화가 있다. 일반적으로, 골관절염은 잘못된 자세, 손상 후의 장기간 고정, 심하거나 반복된 외상의 병력이 있다.

■ 퇴행성 변화의 초기 단계에서, 3개월 복요관절에 큰 움직임 또는 과가동성/불안정성이 있다. 장시간, 변화된 기전으로 받는 스트레스는 척추뼈몸통과 관절가장자리를 따라 뼈 가장자리현상과 뼈가시를 가진 뼈 증식체 형성을 초래한다. 골 협착으로 인해 점진적 저가동성을 야기한다. 척추관과 척추사이구멍에서 뼈 증식체의 침식은 특히 척추뼈 폄 또는 옆굽힘으로 신경학적 징후를 일으킨다.
■ 일반적으로, 저가동성이 있는 척추뼈분절 근처에서 보상적 과가동성이 발생한다.
■ 안정기간 이후에 관절의 뻣뻣함과 움직일 때 나타나는 통증은 물리치료를 찾는 일차적인 이유이다.
■ 통증은 과도한 가동성의 스트레스 또는 저가동성 구조의 신장으로 발생된다. 또한 통증은 척추뼈분절의 과가동성이나 비정상적인 가동성 때문에 자극과 부종 또는 통증에 민감한 조직에 대하여 나타난 뼈 증식체 결과이다.
■ 퇴행된 관절은 후관절 찍힘(facet impingement), 뼘(sprain), 그리고 염증이 일어나기 쉽다.
■ 몇몇 환자들에서, 움직임은 증상을 완화시키지만, 다른 환자들에서는 움직임이 관절을 자극하고 통증을 증가시킨다.