척추뼈의 병리와 기능 손상

척추뼈의 병리와 기능 손상 (Spinal Pathologies and Impaired Spinal Function)
척추사이원반의 병리 Pathology of the Intervertebral Disc
척추사이원반의 정상 구조와 기능은 14장에 기술되어 있다. 외상과 정상적인 노화 뿐만 아니라 외상은 척추사이
원반에 퇴행성 변화를 일으키고, 전체 척추의 역학에 영향을 미친다. 

 

척추사이원반의 손상과 퇴행 (Injury and Degeneration of the Disc)
여러 학자들은 탈출, 팽창, 돌출 그리고 유출이란 용어로 다르게 정의하고 있다. 다음 정의들은 본 책 에서 사용되는 정의이다
■ 탈출(Herniation): 정상적 경계를 지나 섬유테의 모양이 불룩해지는 일반적 용어이다.■ 팽창(Protrusion): 속질핵 내의 물질이 섬유테의 바깥층에 아직 그대로 있는 경우이다.
■ 유출(Extrusion): 자기공명영상(MRI)에서 척추사이원반 공간 위나 아래로 또는 뒤세로인대의 경계를 지나 속질핵물질의 이동, 그러나 아직도 척추사이원반에 있다. 
■ 완전 분리(Free sequestration): 유출된 속질핵은 척추사이원반과 분리되고, 돌출된 부분에서 멀어진다. 
■ 피로 파열과 외상성 파열 (Fatigue Breakdown and Traumatic Rupture)
섬유테 구조의 온전성과 연속성의 감소는 (1) 장시간 반복된 스트레스로 인한 피로적 쇠약, 그리고 (2) 외상성
파열로 일어난다.
피로 파열(fatigue breakdown). 오랜 시간, 섬유테는 비대칭적인 비틀림 (torsion) 스트레스와 앞으로 굽힘은 척추뼈의 반복적 과부하의 결과로 파열된다.

비틀림의 스트레스 시, 우리는 돌림방향의 반대 뒤 가쪽 가장자리에서 가장 뚜렷이 일그러지게 된다. 섬유테의 바깥층은 그것의 음질(cohesion)을 잃고, 각각분리되기 시작한다. 

반복된 앞쪽으로 굽힘과 들어 올리는 힘은 섬유테의 층을 긴장시킨다, 이것은 뒤가쪽 가장자리에 압박이
증가되고, 방사상 균열이 일어나고, 속질핵이 틈 사이로 들어온다. 섬유테바깥층은 연속적 층으로 남아
있는 한 속질핵물질을 포함하고 있는다. 손상 후, 섬유테는 일그러지고 속질핵은 팽창(bulge)하는 경향이
있다. 뒤틀림은 섬유테가 늘어나는 곳에서 가장 심하다. 바깥층이 파열될 때, 속질핵물질은 틈을 통해서 탈출된다.

 

■ 치료는 시도되지만, 척추사이원반은 순환이 불충분하다. 섬유테 세포 증식 또는 속질핵겔 결손은 자체 회복되어야 한다. 어떤 섬유성 회복은 정상보다 약하고, 척추사이원반의 상대적 무혈관 상태 때문에 오랜 시간이 걸린다.

 

 

제 15 장 척추 관리 지침
외상성 파열 (traumatic rupture)

섬유테 파열은 한 번의 결과로 일어나거나 섬유성 고리의 점진적 파손에 의해일어난다. 외상성 과굽힘 손상에서 가장 흔하게 나타난다.

축성 과부하 (Axial Overload)
일반적으로 척추뼈의 축성과부하(압박)은 섬유테에서 어떤 손상이 있기 전에 척추뼈몸통 골절이나 끝판(종판)
손상이 먼저 일어난다. 쇼이에르만병 (Scheuermann's dis-ease)은 갈라진 끝판을 따라 위쪽이나 아래쪽으로 수핵이 밀려나갔을 때 발생한다. 압박골절이 있을 때 보통 허리굽힘과 축성과부하가 통증을 증가시키는 요인이 된다. 통증은 팔다리로 전이될 수 있지만 신경뿌리가 손상되지 않고도 발생될 수 있다. 쇼이에르만병과 압박골절은 이 장의 3번째 단락에 제시되어 있다.

 

연령 (Age)
사람들은 30~45세 사이에서 척추사이원반 손상의 가능성이 있다. 이 시기 동안 속질핵은 여전히 수분을 흡수할 능력은 있으나 섬유테가 장시간 피로 부하로 약해져, 불균형하게 높은 스트레스가 있을 때 증가된 압력을 견딜 능력이 감소한다. 속질핵 기질은 가장 흔히 뒤 가족 가장자리로 팽창(protrusion)되고, 증가된 압력은 섬유테 뒤틀림을 야기하고 바깥층을 향하여 팽창하거나 섬유테에서 완전 파열된 틈을 통해 척추사이원반으로부터 탈출이 일어난다. 

 

퇴행성 변화(Degenerative Changes)
감염, 질병, 디스크탈출, 또는 끝판 결합으로 인해 척추사이원반의 완전성의 상실은 척추사이원반에 퇴행성 변화를 일으킨다. 유전적인 요소가 디스크 퇴행과 밀접한 관련이 있지만 흡연과 무거운 물건을 드는 과거력은 이 질환에 거의 영향을 미치지 않는다. Battie 은 21살 전에디스크 손상으로 진단받은 사람들 중에서 4-5배 정도 디스크 병변 가족력과 관련이 있었다.

■ 속질핵이 더욱 섬유화되어감에 따라 수핵을 흡수하는 능력을 상실한다. 수분 함유량의 감소와 속질핵의 크
기가 감소되는 것은 관련이 있다. 찢어진 섬유테을 통한 속질핵의 분출 또는 속질핵이 섬유테에 대해 돌출되는 급성 척추사이원반은 노인에서 드물다.
■ 수핵의 압력에 의한 돌출이 없이 섬유테의 돌출은 일어날 수 있다. 섬유테 돌출과 함께 점액종성 퇴행(Myxomatous degeneration)은 노인의 디스크 손상에서 나타났다. 

척추 역학의 영향 (Effect on Spinal Mechanics)
척추사이원반의 손상이나 퇴행은 일반적으로 척추 역학에 영향을 준다. 초기 단계에서는 정상적 굽힘/폄, 척추뼈몸통의 전/후 이동보다 분절의 가동성이 증가되고 이것은 분절의 불안정성을 초래한다. 전체 척추뼈분절을 통한 힘 분산이 어렵게 되어 지지 구조와 후관절(facet joint)에 비정상적 힘이 전달된다. 
나타나는 통증과 염증으로 인한 팽윤은 장시간 굽힘된 자세, 반복적 굽힘된 미세손상 또는 외상성 굽힘 손상 결과로
일어난다. 초기에, 증상은 펌을 시도할 때 악화되지만, 그 후 조심스럽게 조절된 펌 움직임을 사용할 때 감소된다. 이
논문에서 탈출된 속질핵과 함께 치료적 접근으로 감소를 가진 환자는 절제된 비수술적 방법으로 긍정적인 효과를 있다는 것을 입증했다. 몇몇 논문에서 허리 협의 치료에 증상의 감소를 보이는 척추사이원반 탈출 환자가 비수술적 보존적 치료에 더 반응이 좋았다고 보고하였다.

조직액 정체(울혈) (Tissue Fluid Stasis)

지속된 굽힘 자세에서는 척추뼈, 추간원판, 후관절, 그리고 인대가 지속적 부하에 놓이게 된다. 척추사이원반
내압이 증가하고, 섬유테의 뒤쪽 섬유와 뒤세로인대를 긴장시키고 후관절 연골에 압박이 증가한다. 크립(Greep)과 조직액 이동이 일어난다. 갑작스러운 폄 움직임은 조직액을 급작스럽게 이동시킨다.

 

■ 퇴행성 변화는 속질핵의 점진적 섬유성 변화, 섬유테 고리 체계 소실, 연골성 끝판 소실이 특징이다.영양의 재분배가 이루어지지 않는다. 그래서 팽창된 조직이 염증과 손상 발생 가능성이 높아진다. 증상은 척추사이원반 병변을 호소하는 사람들과 비슷한 것은 그들이 반복된 폄 움직임으로 인해 감소하고, 이 관리 부분(팸 편중이 해당하는)으로 소개된 치료법에 반응기 때문이다.

 

척추사이원반 병리와 관련상태 (Disc Pathologies and Related Conditions)
척추사이원반은 대부분 비신경계이다. 그러므로 모든척추사이원반 돌출은 증상을 나타내지 않는다.
통증(pain), 통증은 통증에 민감한 구조(인대, 경막, 신경뿌리 주변 혈관)가 팽창되거나 원반이 팽창되어 발생하고,
또 탈출된 원반에 화학적 자극에 의해 발생한다.

 

신경학적 징후와 증상(neurological signs and symptoms)

신경학적 징후는 척수 또는 신경 뿌리의 압박에 의해 발생한다. 신경학적 징후와 증상은 특별한 근육 약증과 피부절 감각변화가 나타난다. 피부절(dermatome) 패턴에드는 범위 감소, 그리고 감소된 깊은 힘줄 반사는 척추근이다. 항염증제와 함께 초기 의학적 중재는 일반적에서 방사동, 뒤넙다리근에서 증가된 근활성도, 다리를 곧게 반응, 신경 가동성 손상과 만성통증을 야기할 것이 자극과 관련이 있다. 그 때문에 신경뿌리 압박 징후는 척추뼈내 인대, 척추사이원반과 후관절로부터 연관통
으로 나타난다.


증상의 다양성(variability of symptoms)

증상은 병변의 척수 수준 뿐만 아니라, 팽창의 방향과 정도에 따라
다양해진다.
뒤쪽 또는 뒤 가쪽 팽창은 가장 흔하다. 뒤쪽 또는 뒤가쪽 병변이 있을 시, 드물게 신경뿌리 주변 또는 경막 또는 뒤세로인대가 압박될 수 있다. 환자는 심각한 중간 허리통증이나 허리를 지나 엉덩관절과 넙다리 부위까지 전해지는 통증을 호소한다. 많은 양의 뒤쪽 팽창은 방광조절 감소와 등 부분, 감각마비와 같은 척수 징후를 야기할 것이다.

많은 양의 뒤쪽 팽창은 부분적 척수 또는 신경뿌리 징후를 야기할 것이다.
전방 팽창은 허리통증의 결과로 앞세로인대를 압박한다. 신경학적 징후는 없다.

 

척추사이원반 병변에 의한 증상의 발병과 양상 (Onset and Behavior of Symptoms from Disc Lesions)
발병(onset), 발병은 20세와 55세 사이에서 일반적이지만, 대부분 흔하게 30대 중반부터 40대까지다. 외상의
경우를 제외하고, 허리뼈에서 증상에 관한 발병은 일반적으로 구부리는 것, 구부리고 드는 것 또는 장시간 누워 있다가 일어나려고 시도할 때, 앉을 때, 또는 앞으로 구부리는 자세와 관련이 있다. 개인은 찢어짐의 감각을 가질 수 있고 갖지 않을 수도 있다. 159 비록 목뼈 척추사이원반 병변이 일반적이지 않을지라도, 앞으로 나온 머리자세 같이 장시간 굽힘된 척추뼈 자세는 팽창으로 증상을 악화시키거나 야기할 것이다. 많은 환자는 잘못된 굽힘 자세의 경향을 주는 병력을 가진다.

 

다리 통증 양상(pain behavior)

통증은 앉거나 야간 휴식할때와 같은 사람이 활동하지 않을 때 점진적으로 증가한다.
환자는 아침에 침대에서 벗어날 때나 처음 일어섰을 때 종종 증가된 통증을 호소한다. 증상은 일반적으로 앉기, 앞으로 구부리기, 기침하기, 또는 삐었을 때 또는 구부리고 설 때와 같이 척추뼈내압이 증가되는 활동과 함께 악화된다. 항상, 증상은 돌출부가 커지거나 속질핵 기질이 탈출되고 섬유테의 경계를 지나 움직일 때 증가하고 걸을 때
감소한다.